正常流程、审批点与异常分支

7.1 PROC-J05-01 产品治理：九道门而不是一场会

门禁	必须回答	R	A	产出	阻断条件
需求与目标市场	谁需要什么保障，哪些客户明确不适合	ROLE-J05-03	ROLE-J05-03	客户问题、目标与负面目标市场	需求只能用广告语描述
可保风险	事件、暴露、频率、案均和尾部是否可观察	ROLE-J05-04	ROLE-J05-04	可保性与数据质量报告	风险边界或数据无法解释
条款与披露	责任、除外、等待期、免赔、限额能否清楚执行	ROLE-J05-16	ROLE-J05-16	条款、披露、客户旅程审查	系统字段与条款矛盾
定价	费率覆盖预期损失、费用、再保与资本并可复核	ROLE-J05-04	ROLE-J05-04	DOC-J05-02、敏感性和验证	结果依赖手工隐藏系数
核保与理赔可交付	风险资料、授权、定损和申诉是否能执行	ROLE-J05-05、ROLE-J05-09	ROLE-J05-05	规则、队列、理由码与产能	无法说明拒保或拒赔理由
再保险与聚合	产品能否映射合约、区域与事件限额	ROLE-J05-11	ROLE-J05-11	分保方案、容量与通知规则	未签合约却依赖摊回盈利
财务资本税务	会计、现金、税务与资本影响是否可落账	ROLE-J05-13、ROLE-J05-15	ROLE-J05-02	会计备忘、资本情景、资金计划	压力下流动性无方案
系统数据安全	版本、接口、权限、韧性与隐私是否完成	ROLE-J05-17	ROLE-J05-17	数据字典、测试与回退证据	无法回滚或审计日志不完整
综合上市	所有条件与残余风险是否被唯一A接受	ROLE-J05-03	ROLE-J05-02	DOC-J05-01与上市决议	会签缺失、条件无人跟踪

产品放行不是让每个部门在邮件里回复“无意见”。每一门都应有明确输入、判断标准、负责人、有效期和未决事项。条件放行必须写明“条件是什么、谁在何日前完成、未完成是否自动停售或限量”。条款、费率、规则、页面、保单样式和客服知识库使用同一个版本清单；任何一项变更都触发影响分析，而不是只替换前端文案。

正在绘制业务流程…

7.2 PROC-J05-02 销售与渠道：可回溯不是只录音

销售可回溯至少要重建“谁在何时、通过什么渠道、向谁、基于哪些需求、展示哪个材料版本、作出什么说明、客户如何确认、随后发生什么”。录音只是证据之一；电子页面、点击路径、聊天记录、建议理由、产品文件送达、付款与回访也需关联。若录音存在但产品版本、人员许可或客户身份错误，仍不能证明销售合规。

检查点	自动控制	人工控制	留痕	异常分支
渠道与人员	有效委任、产品、地区和期限校验	高风险渠道复核	委任ID、人员ID、校验时间	过期即阻断新销售
客户认证	身份、设备、联系方式一致性	第三方付款与代办关系核验	认证因子、授权材料	转调查或补资料，不擅自定性
需求与建议	必填问题、目标市场规则	复杂产品建议理由复核	原始答案、规则和版本	不匹配则停止或升级
披露与确认	受控材料、防跳读、时间戳	关键除外和费用解释抽样	文件哈希、送达、确认	版本不一致重新展示
投保与支付	字段完整、付款人、金额和保单匹配	大额、集中代付和退款复核	订单、支付、银行价值日	隔离未明款与拒付
售后回看	回访、撤单、退保、投诉和早期赔案关联	渠道根因会议	回访与整改闭环	限权、重训、追偿或退出

渠道佣金必须在有效保单、渠道委任、账单和客户付款状态之间三方或四方匹配。佣金率是合同输入，现金支付是结算事件，会计取得现金流量处理又是另一判断。退保、撤单、保费退回或渠道赔偿可能触发佣金追回；系统应生成独立调整单，而不是在下月总额中无解释冲抵。

7.3 PROC-J05-03 报价与核保：机器给建议，授权人给决定

报价引擎把受控费率因子转为初步价格；核保决定则综合资料质量、风险特征、查勘、聚合暴露、再保条件和授权。标准件可以自动决定，但自动决定本身必须有业务所有者、验证、版本、上下限、例外队列和回退。人工核保不得直接在数据库改最终保费，应通过有理由码、有有效期的调整事件重新计算。

决定	必要字段	授权要求	客户输出	后续监测
标准承保	有效报价、完整资料、规则通过	自动规则在批准范围	条款、保费、保障期	实际经验与漂移
条件承保	加费、免赔、限额或除外	对应层级核保授权	清楚列示变化与选择	条件执行与投诉
延期/补件	缺失或矛盾资料	队列负责人	所需资料、期限、状态	周期与重复补件
拒保	风险超范围或不满足条件	授权核保人，必要时法务合规咨询	合法合约基础下的适当说明	公平性与渠道集中度
临分后承保	超自动合约容量但可单独分保	核保与再保授权均完成	条款仅在临分确定后生效	临分回执与保费摊回

7.4 PROC-J05-04 出单、计费与收款：四本账日终对齐

保单运营日终至少核对保单子账、应收子账、支付清算和银行价值日。正常情形中，签署保单生成保费计划，收款按付款人、金额、币种、备注和时间匹配，核销后更新状态。异常情形包括少付、多付、重复付、第三方付、跨币种、拒付、退款失败和渠道暂存。未明款不得靠“相近金额”人工勾到某张保单；应进入带时限和责任人的暂收队列。

正在绘制业务流程…

付款状态不能单独决定保障是否生效：有些合同以收款为条件，有些存在缴费宽限或分期安排，必须读取正式条款与当地规则。系统应把合同状态、保障状态、应收状态和现金状态分成四个字段，并定义允许组合。例如“合同已签、保障未开始、现金已收”在 CASE-J05-N01 的3月29日是正常状态；若把它当成异常自动退款，就会破坏合同。

7.5 PROC-J05-05 保全、批改、续保与退保

所有合同变更先识别请求人权限，再判断是资料更正、无经济影响保全、影响风险的批单、终止或新合同。生效日不能早于事实与批准允许的日期；追溯批改需说明原因和对保费、保障、赔案、佣金、再保、会计、税务、客户披露的影响。已有赔案时变更标的、受益人或收款账户应触发增强复核，但增强复核不是默认拒绝。

变更类型	影响评估	需要重算	关键反舞弊点
联系方式/经办人	客户认证、通知送达	通常不重算保费	社工攻击、离职经办人
标的地址/数量	风险、聚合、费率、再保	保费、暴露、资本	出险后追溯加标的
限额/免赔/责任	条款、价格、客户理解	保费、分保、服务计量	未经授权降低免赔
受益人/赔款账户	法律关系、身份、制裁与反洗钱	付款指示	报案后突然变更账户
退保/终止	合同、客户通知、退款、佣金	未到期服务、退款、取得成本	渠道诱导退旧投新
续保	最新风险、经验、产品版本和容量	新期保费、再保、资本	默认沿用失效资料

7.6 PROC-J05-06 理赔：快与准必须在同一流程

理赔流程以客户损失事件为中心，不能以“资料齐全才建案”为前提。先建案和告知，再持续补证，有利于及时确认责任、估计负债和通知再保险。理赔人员应把事实、保单解释、金额计算和付款授权分开；复杂或争议案件引入法律、医学、工程或反欺诈意见，但最终决定仍由唯一有权理赔角色作出。

正在绘制业务流程…

RBNS与IBNR。 RBNS是已报案未决案件的估计，随证据更新；IBNR覆盖已经发生但尚未报告或已报案但估计不足等适用范围，依精算方法在组合层估计。二者不能仅以财务付款清单推算。赔案关闭后仍可能重开，系统要保留关闭前准备金、重开理由与新证据，避免用关闭动作压低期末未决。

7.7 PROC-J05-07 准备金与关账：三份底表互相挑战

准备金关账至少有业务赔案底表、精算估计底表和财务会计底表。业务提供完整保单、批单、报案、已付、未决、重开、追偿与再保状态；精算完成数据校验、分组、方法、假设、模型、敏感性和回溯；财务依据会计政策完成确认计量、总账、披露和期初期末桥。监管准备金或偿付能力数据另按本地规则生成，不能把会计余额直接复制。

关账步骤	主责	必须证明	典型差异
数据封存	ROLE-J05-17	截止时间、完整性、血缘、重跑一致	迟到赔案、批单未同步
业务认证	ROLE-J05-09	已付、RBNS、关闭重开与大案完整	负数未决、重复支付
精算估计	ROLE-J05-04	分组、方法、假设、尾部与敏感性	经验期、通胀、巨灾
再保核对	ROLE-J05-11	合同可执行、通知、摊回与信用	未签合同、逾期应收
会计计量	ROLE-J05-13	合同组、模型、分录与披露一致	毛净抵销、期间错配
风险挑战	ROLE-J05-15	压力、资本与管理行动	假设过度乐观
管理层批准	ROLE-J05-02	重大判断、差异、未决与责任人	“整体合理”无明细

7.8 PROC-J05-08 再保险：从结构设计到现金回收

再保险流程不是年末签一份合同。产品和核保先把风险映射到合约；承保时验证容量、除外、地域、起期和通知；月季末生成分出保费、分保手续费、赔款摊回和准备金；大额或事件损失按时通知；账单经双方确认后结算；财务和风险持续评估对手方信用、争议和集中度。份额分保按约定比例分摊，超赔按层级、免赔和限额计算，两者不能共用一个公式。

再保状态	可确认的经营事实	不可擅自假设
报价/谈判	获得条款建议	已有风险转移或可确认摊回
已签待生效	合同文本完成	所有保单自动满足合约条件
已生效已映射	符合条件保单进入分保	大案通知可省略
已出账未确认	公司已提出分保账单	对手方已承认应付
已确认未收款	应收具合同与确认依据	现金已到账或无信用风险
争议/逾期	需计提风险、升级和催收	用预计摊回抵销客户赔款延迟

7.9 PROC-J05-09 会计、资金与税务协同

财务不是在月末把保单系统总额搬进总账。每天核对收款与付款，月末确认合同组、服务收入、服务费用、再保险与金融结果，税务根据交易性质、主体与当期文件判断申报，资金根据赔付、退保、再保和投资到期安排流动性。三者共用事件ID但有不同职责：财务拥有会计判断，资金拥有银行与付款控制，税务拥有税务判断；任何人不得创建、批准并执行同一付款。

7.10 PROC-J05-10 保险资金与资产负债管理

保险资金运用要服务于安全、收益、流动性和负债匹配，而不是独立追求收益排名（SRC-J05-MOJ-FUND-USE-2018）。投资组合需要按币种、期限、流动性、信用、市场风险、集中度和抵押状态与保险负债对照。财险要为灾害赔付峰值保留高流动性；长久期寿险要关注利率、保证、退保和再投资风险。投资前台、风险限额、交易确认、托管清算、估值、会计和资产风险分类必须分权。

7.11 PROC-J05-11 投诉与消费者补救

投诉分类不能只按接听部门。应同时记录产品、渠道、销售人员、保单、赔案、原因、客户诉求、潜在系统性影响、答复期限、补救、根因和监管路由。一个投诉可能暴露一批客户共同问题；因此关闭单案前要回答“是否需要回溯同版本、同渠道或同规则的其他客户”。消费者权益保护规则以官方文本为准（SRC-J01-NFRA-CONSUMER-2022）；香港、澳门、台湾需走第12章本地入口。

7.12 PROC-J05-12 偿付能力与风险评估

资本评估从业务计划取得保费、赔款、费用、再保和投资假设，叠加市场、信用、保险、操作、流动性和集中风险，在正常与压力情景下预测资本和管理行动。内地使用现行偿付能力制度（SRC-J05-NFRA-SOLVENCY-MGMT-2021、SRC-J05-NFRA-CROSS-II-2021）；香港风险为本资本制度自2024年7月1日实施（SRC-J05-HKIA-RBC-2024）；台湾2026年起的当地资本适足制度见 SRC-J05-TW-FSC-CAPITAL-2025。三地公式和阈值不可互换。

7.13 PROC-J05-13 异常事件与业务连续性

事件	第一动作	禁止动作	恢复门槛	关闭证据
错费率或错条款出单	冻结该版本新单、识别受影响保单	覆盖旧日志或静默改保单	客户方案、会计/再保影响、回归测试批准	全量清单、补救回执、根因
重复保费扣款	停止重复批次、保护客户账户	用下期保费无授权冲抵	退款指令双签、失败重试受控	银行回执与客户确认
巨灾集中报案	启动灾害分流、预置初估和再保通知	为降队列而草率关闭	产能、资金、供应商和客户沟通稳定	事件损失、服务和复盘报告
模型误报集中	保留信号、切换人工、评估客户影响	把命中自动写为欺诈	阈值修正、独立验证、申诉畅通	误报率、补救、版本批准
赔款账户被篡改	冻结付款、保留访问与变更日志	直接电话回拨到被改号码	独立渠道重新认证、双人批准	调查、客户保护、权限修复
再保对手方争议	分离无争议和争议项、升级法律与信用	延迟原保单有效赔付	账单确认、准备金和资本影响更新	争议结论、收款或处置
关账数据迟到	封存原批次、量化影响、受控重跑	在表格手工加总不回系统	业务精算财务三方复核	前后桥、原因和预防控制
核心系统中断	启动只读/手工应急与序列号	多团队各自建无编号Excel	数据追补、对账为零、灾备验证	中断时间线、RTO/RPO、复演

异常事件的严重性按客户、合同、财务、资本、数据、监管、运营和声誉多维评估。事件负责人负责整体协调，但业务决定仍由对应流程A作出。恢复生产前要证明待办清单完整、人工期间没有重复交易、资金和账务对齐、客户得到必要通知、监管报告完成适用判断。关闭不以“系统恢复”为唯一条件。